Tras la Ley n.º 14.454, de 21 de septiembre de 2022, el rol de procedimientos de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), el regulador brasileño de los planes de salud privados, pasó a ser la referencia básica de cobertura y no un límite absoluto: un tratamiento fuera de la lista puede exigirse, pero solo si se cumplen criterios técnicos. El 18 de septiembre de 2025, al juzgar la Acción Directa de Inconstitucionalidad (ADI) 7265, el Supremo Tribunal Federal (STF) validó esa posibilidad y fijó cinco requisitos acumulativos, entre ellos la prescripción del médico u odontólogo tratante, la ausencia de alternativa terapéutica en el rol, la comprobación científica de eficacia y seguridad y el registro en Anvisa. Para operadoras, hospitales y clínicas, esto significa que la negativa debe estar técnicamente fundamentada, comunicarse dentro de los plazos de la ANS y quedar bien documentada, y que la solicitud de cobertura debe llegar acompañada de prueba técnica.
Del rol taxativo a la Ley 14.454/2022
La Ley n.º 9.656/1998, conocida como Ley de los Planes de Salud, atribuye a la ANS la definición del alcance de las coberturas mediante el rol de procedimientos y eventos en salud suplementaria, actualizado con cada nueva incorporación. Durante años, los tribunales discreparon sobre la naturaleza de esa lista. El 8 de junio de 2022, la Segunda Sección del Superior Tribunal de Justicia (STJ), en los EREsp 1.886.929 y 1.889.704, entendió que el rol era taxativo como regla, con parámetros para la cobertura excepcional de procedimientos no incluidos.
Meses después, el Congreso aprobó la Ley n.º 14.454/2022, que añadió dos párrafos al artículo 10 de la Ley n.º 9.656/1998. El § 12 define el rol como “referencia básica” para los planes contratados desde el 1 de enero de 1999 y para los contratos adaptados a la ley. El § 13 dispone que, cuando el tratamiento prescrito por el médico u odontólogo tratante no esté en el rol, la operadora debe autorizar la cobertura siempre que:
- exista comprobación de eficacia, a la luz de las ciencias de la salud, basada en evidencia científica y plan terapéutico; o
- existan recomendaciones de la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías en el SUS (Conitec) o de al menos un órgano de evaluación de tecnologías sanitarias de prestigio internacional, siempre que estén aprobadas también para sus nacionales.
La misma ley reforzó, en el artículo 1.º de la Ley n.º 9.656/1998, que las operadoras están sujetas simultáneamente al Código de Defensa del Consumidor.
Qué decidió el STF en la ADI 7265
La acción fue promovida por la Unión Nacional de las Instituciones de Autogestión en Salud (Unidas). Por mayoría, con el ministro Luís Roberto Barroso como ponente, el STF concluyó que los planes deben autorizar tratamientos no previstos en el rol siempre que se cumplan, de forma acumulativa, cinco criterios:
- prescripción por médico u odontólogo tratante;
- el tratamiento no puede haber sido rechazado expresamente por la ANS ni estar pendiente de análisis para su inclusión en el rol;
- inexistencia de alternativa terapéutica adecuada en el rol;
- comprobación científica de eficacia y seguridad;
- registro en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa).
Según el ponente, los criterios se inspiraron en las tesis de repercusión general de los Temas 6 y 1.234, sobre el suministro judicial de medicamentos por el sistema público de salud (SUS), para evitar que las operadoras tengan obligaciones mayores que las del Estado sin respaldo en evidencia científica sólida. El Tribunal también definió que la Justicia solo puede autorizar un tratamiento fuera del rol si se cumplen esos criterios y si se prueba que la operadora negó la solicitud o que hubo demora excesiva u omisión en autorizarla. Quedaron vencidos cuatro ministros, para quienes la ley ya era constitucional tal como estaba redactada y correspondía a la ANS fijar los criterios técnicos.
En la práctica, la alternativa entre los incisos del § 13 dio paso a un conjunto de requisitos acumulativos. La discusión sale del terreno de la tesis y entra en el de la prueba.
Plazos de atención: RN 566/2022
La garantía de atención está regulada por la Resolución Normativa (RN) ANS n.º 566, de 29 de diciembre de 2022. Entre los plazos máximos divulgados por la ANS están:
- urgencia y emergencia: atención inmediata;
- consulta básica (pediatría, clínica médica, cirugía, ginecología y obstetricia) y cirujano dentista: hasta 7 días hábiles;
- consulta en las demás especialidades médicas: hasta 14 días hábiles;
- fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta y enfermero obstetra: hasta 10 días hábiles;
- análisis de laboratorio clínico: hasta 3 días hábiles;
- diagnóstico y terapia ambulatoria, hospital de día, antineoplásicos orales domiciliarios, radioterapia y hemoterapia: hasta 10 días hábiles;
- procedimientos de alta complejidad e internación electiva: hasta 21 días hábiles.
Si no hay prestador disponible en la red dentro del plazo, la operadora debe ofrecer una solución, como un prestador en un municipio limítrofe o un prestador particular, con transporte cuando sea necesario. Si el beneficiario paga la atención por falta de esa solución, el reembolso debe ser íntegro y realizarse en hasta 30 días desde la solicitud, según la ANS.
Para urgencia y emergencia, la Ley n.º 9.656/1998 fija una carencia máxima de veinticuatro horas (artículo 12, V, “c”) y hace obligatoria la cobertura (artículo 35-C). Emergencia es la situación de riesgo inmediato para la vida o de lesiones irreparables, declarada por el médico tratante; urgencia es la que resulta de un accidente personal o de una complicación en el proceso gestacional.
Deberes de información: RN 623/2024
Desde el 1 de julio de 2025 rige la Resolución Normativa ANS n.º 623/2024, sucesora de la RN n.º 395/2016, que regula cómo operadoras y administradoras de beneficios responden a las solicitudes de los beneficiarios. Los puntos que más pesan en el contencioso:
- Protocolo desde el inicio: el número de protocolo debe entregarse como primera acción de la atención.
- Respuesta en plazo: urgencia y emergencia exigen respuesta inmediata (artículo 12, I). En los demás casos, la respuesta sigue plazos en días hábiles y, cuando el plazo de la RN 566/2022 es menor, prevalece este. La propia ANS aclaró que la RN 623 no modifica los plazos de atención.
- Sin respuestas genéricas: el § 5.º del artículo 12 prohíbe respuestas como “en análisis”, “en procesamiento” o “en auditoría” como forma de cumplir los plazos.
- Negativa fundamentada: al negar la cobertura, la operadora debe comunicar la decisión con elementos mínimos, en lenguaje claro, e informar cómo pedir la reevaluación (artículo 16).
- Solicitudes no asistenciales: el beneficiario debe saber en hasta 7 días hábiles si su pedido fue aceptado.
Estos deberes conviven con la junta médica u odontológica prevista en la RN n.º 424/2017, utilizada cuando hay divergencia técnica sobre la indicación.
Riesgos de contencioso para operadoras
La decisión del STF dio a las operadoras un parámetro objetivo, pero también aumentó el peso de la prueba. Si la solicitud cumple los cinco criterios y la operadora la niega sin fundamento técnico, o simplemente no responde, la demora o la omisión pasan a ser precisamente el requisito que el STF exigió para la intervención judicial. Los puntos de mayor exposición son:
- negativas estandarizadas, sin análisis del caso concreto y sin indicar la cláusula o el fundamento técnico;
- incumplimiento de los plazos de la RN 566/2022, que abre espacio a reclamaciones ante la ANS, fiscalización y pedidos judiciales urgentes;
- falta de trazabilidad documental, con protocolo, dictámenes y junta, que demuestre el análisis;
- incoherencia entre regulación, atención al cliente y defensoría.
Riesgos para hospitales y clínicas
Los prestadores quedan en medio del conflicto: realizan el procedimiento, dependen de la autorización para cobrar y suelen ser los primeros a quienes acude el paciente. Los riesgos más comunes son glosas e impagos de procedimientos realizados sin autorización válida, la discusión sobre quién asume el costo cuando la urgencia se atiende antes de la respuesta de la operadora y, en algunos casos, la inclusión del prestador en demandas promovidas por el beneficiario.
El antídoto es documental. Informes médicos que aborden los cinco criterios, con referencias a la evidencia y verificación del registro en Anvisa y de la existencia de alternativas en el rol, reducen negativas y fortalecen la posición del prestador si el caso llega a los tribunales. Los contratos con operadoras también deben prever flujos de autorización, plazos y reglas de pago para urgencias.
Lista de verificación de cumplimiento
- Revisar los modelos de negativa para que aborden, uno a uno, los criterios fijados por el STF.
- Mapear los plazos de la RN 566/2022 y de la RN 623/2024 en el sistema de regulación, con alertas.
- Garantizar protocolo y registro de todas las interacciones con el beneficiario.
- Estandarizar informes médicos y solicitudes de autorización en hospitales y clínicas.
- Revisar los contratos entre operadoras y prestadores en cuanto a autorización, glosas y urgencias.
- Seguir las actualizaciones del rol y las recomendaciones de incorporación de tecnologías.
Cómo puede ayudar el despacho
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